診察に関して

再診に関して

COVID-19の流行に伴う一時的な措置として、平時は認められていない以下の内容が認められています。
これまで下記の「注1」に示した医学管理料（特定疾患療養管理料など）を算定していた場合、3月27日に発出された事務連絡では電話・TV電話を利用した場合の医学管理料として100点の算定が認められていましたが、4月10日の改訂により147点の算定が可能となっています。

• 電話であってもTV電話であっても、遠隔診療により患者の定期外来を代替し、処方を行って良い（2月28日事務連絡 ^※2 、3月19日事務連絡 ^※3）
• オンライン診療に関して：本来はオンライン診療料の算定の際必要であった、「オンライン診療に関する診療計画書の作成・同意取得」は、作成されていない場合でも可能（2月28日事務連絡 ^※2）
• これまで下記の「注1」に示した医学管理料を算定していた場合は、その電話診察において以下の診療報酬を算定できる（4月10日事務連絡 ^※4）電話等再診料（または、オンライン診療料）、医学管理料の代替 147点 ^※ 、処方料、 処方箋料、調剤料、調剤技術基本料、又は薬剤料

※算定告示 B000の2に規定する「許可病床数が 100 床未満の病院の場合」）を月1回 に限り算定

自宅・施設療養のCOVID-19感染者に対するオンライン診療

無症状や軽症の新型コロナウイルス感染確定者は自宅や施設での療養となる運用が一部開始されています。その場合、診断を行った医師や情報提供を受けたかかりつけ医は、電話等再診やオンライン診療を行い、必要な薬剤を処方して差し支えないとされています^※3。

初診に関して

本来、遠隔診療では初診は原則禁止されています。
しかし、2020年4月10日の厚労省通達^※4により、初診からの遠隔診療が一時的に施行可能となりました。

電話やTV電話での診察が可能となる一方、以下の注意が必要です。

診察上の注意

• オンライン診療に関わるリスクや、急変時の対応などを患者に伝える（その旨をカルテにも記載）
• 対面診療が必要と判断される場合は、自施設もしくは予め承諾を得た医療機関へ紹介する
• TV電話の場合、患者のなりすましや虚偽の申告による処方防止のために以下の確認を実施
  患者：保険証などによる受給資格を提示
  医師：顔写真つきの身分証明書による本人確認の提示（医師資格の証明ができるとより良い）
• 電話による診察の場合、以下の確認を実施
  患者の保険証の写しを、メールやFAXなどで医療機関へ送付させる。送付できない場合は、口頭で氏名、生年月日、連絡先、保険　者名、保険者番号・記号を確認する
• 決済方法：銀行振込、クレジットカード決済、その他電子決済による支払いは問題ない
• オンラインから初診を行った場合は、毎月、当該都道府県に診察概要を報告（今後、各都道府県から報告手段の詳細が提示されると思われます）

処方上の注意

• 麻薬や向精神薬の処方は行えない
• 患者の基礎疾患の情報が自施設での過去診療録や他院からの診療情報提供書などにより確認できない場合、以下の条件も加わる。

• 処方は7日まで
• ハイリスク薬の処方は行えない（ハイリスク薬とは：診療報酬における薬剤管理指導料の「1」の対象となる薬剤（抗悪性 腫瘍剤、免疫抑制剤等）

診療報酬

初診料（214点）^※、処方料、処方箋料、調剤料、調剤技術基本料、又は薬剤料 を算定可能 ただし、既に診療を継続中の患者が、他の疾患について当該保険医療機関において遠隔での診察となった場合には、初診料ではなく電話等再診料（73点）の算定となります。

※診療報酬の算定方法（平成20年厚生労働省告示第59号。以下「算定告示」という。）A000初診料の注2に規定する214点

処方箋などに関して

本来、オンライン診療を行った場合でも、処方箋は患者宅に郵送などを行い、患者はその処方箋を薬局に持参し対面での服薬指導を受ける必要がありました（院内処方の場合には、直接患者宅へ郵送可能）。
しかし、COVID-19の流行にともなう一時的な措置として、電話等再診やオンライン診療を行った後、医療機関から処方箋情報をFAX等によって薬局に送付すれば、薬局はその処方箋情報に基づき調剤し、薬剤の郵送なども可能となりました。服薬指導に関しても、電話などにより実施することが可能となりました ^※2 。また、慢性疾患に対する継続処方だけでなく、原疾患により発症が予測される症状に対して、これまで処方されていない慢性疾患治療薬を処方することが可能とされました ^※3 。

従来の電話等再診やオンライン診療での、薬剤配送の流れ

お薬を宅配便等で配送します。

現制度下においては、通常、処方箋を患者さん宅に郵送し、患者さんが処方箋を受け取り、近所の薬局で薬を受け取ります。

※患者が薬局を指定し、医療機関でが代理で送信

新型コロナウイルスの感染拡大を受けた措置

※患者が薬局を指定し、医療機関が代理で送信

新型コロナウィルス関連情報

2020年2月28日に厚生労働省より、「新型コロナウイルス感染症患者の増加に際しての電話や情報通信機器を用いた診療や処方箋の取扱いについて」が通知されました。処方箋情報を、FAX等によって患者さんが希望する薬局に送付し、薬局はその処方箋情報に基づき調剤することが可能となります。
また、2020年4月10日の業務通達により、処方箋に以下の内容を記載することとなりました。

遠隔での服薬指導を患者が希望する場合

• 遠隔での服薬措置を希望される場合は処方箋に「0410対応」と記載
• 軽症で入院となっていないCOVID-19感染症確定患者の場合は、処方箋に「CoV自宅」や「CoV宿泊」と記載

オンライン診療の算定対象となる、各種医学管理料（注1）

電話やTV電話の診療を行う際、初めに決めるべき事項

遠隔診療を行う場合、医療機関としてまず決めるべき内容は、以下の3点です。

• 使用機器：電話 vs TV電話
• 初診から遠隔診療を行う vs 再診のみとする
• 訪問診療での遠隔診療をTV電話で行うか

使用機器：電話 vs TV電話

診察上は視覚情報を得られるTV電話のほうが安全性が高いと考えられます。患者の全身状態や顔色を把握できるため、診察時医師側にも安心感があります。一方、患者へのTV電話ツールの案内などの壁を考えると、高齢者対象の場合や遠隔診療開始当初などは電話での診察で始めることも考えられます。

初診から遠隔診療を行う vs 再診のみとする

遠隔での初診に関しては、各医師により実施可否の判断が異なると思われます。初診から行うにしても、電話だけでは診察上の安全性は高いとは言えず、せめてTV電話で実施したいと思われる方もいるでしょう。いずれにせよ、患者にとっての安全性を担保しながら進めていくことが求められます。

訪問診療での遠隔診療をTV電話で行うか

訪問診療を行われている医療機関にとっては、COVID-19の特別措置に関わらず、TV電話によるオンライン診療を行うことのメリットが大きいと考えられます。電話では得られない、自宅の患者の様子が見られるだけでなく、保険上も「電話等再診（73点）」ではなく「オンライン在宅医学管理料（100点）」が算定できます（2020年4月より、月2回訪問の場合も算定可能となりました^※5）。訪問診療を行っている医療機関は、厚生局への申請のうえで、TV電話によるオンライン診療を行うことが勧められます。

オンライン診療の診療報酬の施設基準、算定基準

訪問診療において、オンライン在宅医学管理料の算定や、COVID-19による一時措置が終了した後もオンライン診療を継続する場合には、以下のような施設基準を行う必要があります。

準備編 1.再診患者が来院し、次回外来の遠隔診療を希望した場合

医療機関に来院された患者のうち、次回の再診に関して、遠隔診療を希望されるパターンです。
COVID-19の重症化リスクが高い患者などを中心に働きかけ、院内での感染リスクを下げる・医療機関に来院される際の負担軽減を図る際に有効です。

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準備編 2.再診患者の来院前や自己中断例に、遠隔診療の希望を聴取する場合

再診予定の患者を能動的にリストアップし、患者から遠隔診療を希望された場合に実施するパターンです。再診予定の患者だけでなく、自己中断となっている患者などへの働きかけに有効です。

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実践編 3.実際の電話/TV電話による診療フローの例

診察当日の運用フローを示します。
下の図で示せていない診察後の注意点としては、処方箋の取り扱いと、診察料の課金があります。
処方に関して、遠隔診療を行った後に院内処方の場合は、処方薬を患者宅へ配送。院外処方の場合は、処方箋を薬局などへFAX・郵送等します。
COVID-19に対する一時的な措置として、院外処方箋は薬局へFAXなどで送付した後、その薬局へ郵送などする対応で可能（患者へ直接送る必要はない）とされています（上記「COVID-19の感染拡大を受けた一時的な薬剤配送の措置」を参照）。
また、診察料（自己負担分）の支払いに関しては、以下のような方法があります。

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今回は、遠隔診療の概要と、COVID-19の感染拡大を背景とした一時的な措置を紹介しました。
最前線の現場に立たれる、医療機関の皆さまのお役に立てますと幸いです。