オンライン診療ガイド

~COVID-19緊急対応~外来患者の確実なフォローのために

COVID-19が国内外において感染拡大を続けており、医療機関に勤務されている方は、急激な環境変化やその対応整備に追われているのではないでしょうか。
現在、患者から診察の延期だけでなく、遠隔診療(電話やTV電話での診察)を求める声が多くなっています。遠隔診療は、自施設内においてCOVID-19の感染リスクを下げる手段としても有効です。さらに今後は、COVID-19感染確定例であっても、軽症であれば自宅など医療施設以外でも療養可能となる運用が検討されており、その場合の診療手段として、診断した医師やかかりつけ医による遠隔診療が、厚生労働省の事務連絡でも予め許可されています。

COVID-19により重要性を増した遠隔診療ですが、活用されているケースはまだ少数であり、制度の概要や院内での運用、診療報酬の算定など、不明な点が多いのではないでしょうか。これに加え、厚生労働省は現在、矢継ぎ早に一時的な規制の緩和処置を打ち出しているため、制度の状況把握がより困難になっています。
そこで、「患者を確実に継続フォローする」「院内での感染リスクを下げる」ことを目的として、遠隔診療(電話再診・オンライン診療)の導入に役立つ情報をご紹介します。(COVID-19の流行に伴い、厚生労働省から運用の変更や追加情報が出される場合もありますので、厚生労働省などの情報も随時ご参照ください)

オンライン診療導入ガイド オンライン診療導入ガイド

COVID-19緊急対応と遠隔診療(電話等再診・オンライン診療)

日本の保険制度における遠隔診療として、「電話等再診」と「情報通信機器を用いた診療(以下、オンライン診療)」が挙げられます。電話等再診は旧来よりあった制度で、この制度による定期的な外来フォローの実施は本来想定されていません。
「電話等再診」という名称ですが、TV電話を使うことももちろん許容されます。
一方、オンライン診療はTV 電話を活用した診療を指し、慢性疾患患者における定期フォローを想定し、2018年に厚労省が発出した比較的新しい制度です。
ともに、原則として算定は再診にて認められています。
本来、オンライン診療では、ガイドライン ※1 や保険算定において多くの制限がありますが、今回のCOVID-19の流行を受け、厚生労働省は以下の緊急対応を行っています。

診察に関して

再診に関して

COVID-19の流行に伴う一時的な措置として、平時は認められていない以下の内容が認められています。
これまで下記の「注1」に示した医学管理料(特定疾患療養管理料など)を算定していた場合、3月27日に発出された事務連絡では電話・TV電話を利用した場合の医学管理料として100点の算定が認められていましたが、4月10日の改訂により147点の算定が可能となっています。

電話等再診とオンライン診療の緊急措置について 電話等再診とオンライン診療の緊急措置について
  • 電話であってもTV電話であっても、遠隔診療により患者の定期外来を代替し、処方を行って良い(2月28日事務連絡 ※2 、3月19日事務連絡 ※3
  • オンライン診療に関して:本来はオンライン診療料の算定の際必要であった、「オンライン診療に関する診療計画書の作成・同意取得」は、作成されていない場合でも可能(2月28日事務連絡 ※2
  • これまで下記の「注1」に示した医学管理料を算定していた場合は、その電話診察において以下の診療報酬を算定できる(4月10日事務連絡 ※4)電話等再診料(または、オンライン診療料)、医学管理料の代替 147点 、処方料、 処方箋料、調剤料、調剤技術基本料、又は薬剤料

※算定告示 B000の2に規定する「許可病床数が 100 床未満の病院の場合」)を月1回 に限り算定

自宅・施設療養のCOVID-19感染者に対するオンライン診療

無症状や軽症の新型コロナウイルス感染確定者は自宅や施設での療養となる運用が一部開始されています。その場合、診断を行った医師や情報提供を受けたかかりつけ医は、電話等再診やオンライン診療を行い、必要な薬剤を処方して差し支えないとされています※3

オンライン診療での薬剤の処方が可能に!
初診に関して

本来、遠隔診療では初診は原則禁止されています。
しかし、2020年4月10日の厚労省通達※4により、初診からの遠隔診療が一時的に施行可能となりました。

初診に関して 初診に関して

電話やTV電話での診察が可能となる一方、以下の注意が必要です。

診察上の注意
  • オンライン診療に関わるリスクや、急変時の対応などを患者に伝える(その旨をカルテにも記載)
  • 対面診療が必要と判断される場合は、自施設もしくは予め承諾を得た医療機関へ紹介する
  • TV電話の場合、患者のなりすましや虚偽の申告による処方防止のために以下の確認を実施
    患者:保険証などによる受給資格を提示
    医師:顔写真つきの身分証明書による本人確認の提示(医師資格の証明ができるとより良い)
  • 電話による診察の場合、以下の確認を実施
    患者の保険証の写しを、メールやFAXなどで医療機関へ送付させる。送付できない場合は、口頭で氏名、生年月日、連絡先、保険 者名、保険者番号・記号を確認する
  • 決済方法:銀行振込、クレジットカード決済、その他電子決済による支払いは問題ない
  • オンラインから初診を行った場合は、毎月、当該都道府県に診察概要を報告(今後、各都道府県から報告手段の詳細が提示されると思われます)
処方上の注意
  • 麻薬や向精神薬の処方は行えない
  • 患者の基礎疾患の情報が自施設での過去診療録や他院からの診療情報提供書などにより確認できない場合、以下の条件も加わる。
  • 処方は7日まで
  • ハイリスク薬の処方は行えない(ハイリスク薬とは:診療報酬における薬剤管理指導料の「1」の対象となる薬剤(抗悪性 腫瘍剤、免疫抑制剤等)
診療報酬

初診料(214点)、処方料、処方箋料、調剤料、調剤技術基本料、又は薬剤料 を算定可能 ただし、既に診療を継続中の患者が、他の疾患について当該保険医療機関において遠隔での診察となった場合には、初診料ではなく電話等再診料(73点)の算定となります。

※診療報酬の算定方法(平成20年厚生労働省告示第59号。以下「算定告示」という。)A000初診料の注2に規定する214点

処方箋などに関して

本来、オンライン診療を行った場合でも、処方箋は患者宅に郵送などを行い、患者はその処方箋を薬局に持参し対面での服薬指導を受ける必要がありました(院内処方の場合には、直接患者宅へ郵送可能)。
しかし、COVID-19の流行にともなう一時的な措置として、電話等再診やオンライン診療を行った後、医療機関から処方箋情報をFAX等によって薬局に送付すれば、薬局はその処方箋情報に基づき調剤し、薬剤の郵送なども可能となりました。服薬指導に関しても、電話などにより実施することが可能となりました ※2 。また、慢性疾患に対する継続処方だけでなく、原疾患により発症が予測される症状に対して、これまで処方されていない慢性疾患治療薬を処方することが可能とされました ※3

処方箋等の緊急措置
従来の電話等再診やオンライン診療での、薬剤配送の流れ
従来の電話等再診やオンライン診療での、薬剤配送の流れ 院内処方の場合

お薬を宅配便等で配送します。

従来の電話等再診やオンライン診療での、薬剤配送の流れ 院外処方の場合

現制度下においては、通常、処方箋を患者さん宅に郵送し、患者さんが処方箋を受け取り、近所の薬局で薬を受け取ります。

※患者が薬局を指定し、医療機関でが代理で送信

新型コロナウイルスの感染拡大を受けた措置
新型コロナウイルスの感染拡大を受けた措置

※患者が薬局を指定し、医療機関が代理で送信

新型コロナウィルス関連情報

2020年2月28日に厚生労働省より、「新型コロナウイルス感染症患者の増加に際しての電話や情報通信機器を用いた診療や処方箋の取扱いについて」が通知されました。処方箋情報を、FAX等によって患者さんが希望する薬局に送付し、薬局はその処方箋情報に基づき調剤することが可能となります。
また、2020年4月10日の業務通達により、処方箋に以下の内容を記載することとなりました。

遠隔での服薬指導を患者が希望する場合
  • 遠隔での服薬措置を希望される場合は処方箋に「0410対応」と記載
  • 軽症で入院となっていないCOVID-19感染症確定患者の場合は、処方箋に「CoV自宅」や「CoV宿泊」と記載

電話等再診とオンライン診療の違い

保険算定と、利用機器を分けて考えることが重要

遠隔診療において分かりづらい点として、保険算定と利用機器が混同しやすいという点が挙げられます。ここで重要なことは、「電話等再診」の保険算定であっても、TV電話を使うことは問題ない(診療上患者の顔色や全身状態を見られるため、電話のみよりもTV電話を使用したほうが医師側も安心感がある)ということです。これを前提とした上で、保険算定上の違いを説明します。

保険算定上の「電話等再診」は、電話やTV電話などで患者と連絡を取る診察方法で、特別な届け出や手続きは不要です。もともとは、定期的なフォローというより偶発的な電話相談などが想定されているため、診療報酬として、本来は電話等再診料(73点)のみの算定でした。しかし、COVID-19の流行を受けた一時的な措置として、これまで下記の注1の医学管理料を算定していた患者に関しては、電話等再診料(73点)+ 各種医学管理料の代替(147点、月1回まで)+処方箋料、が算定可能となりました※4
一方で、保険算定上の「オンライン診療」とは、主にTV電話を使用した定期的なフォロー診察を想定しています。COVID-19による特別措置とは関係なく、元来より「オンライン診療料(71点)+各種医学管理料の「情報通信機器を用いた場合」(100点)+処方箋料」 を算定することができます。本来であれば、事前に厚生局への届け出や診療計画の書面作成が必要ですが、COVID-19流行における特別な措置として書面作成は不要となりました。また、算定上では、従来より注1の各種管理料を算定していた患者には月1回147点が 算定できるようになりました※4。さらに、本来は原則認められていない、初診からの遠隔診療も、特別措置期間認められています。それぞれの特徴を、下の表にまとめました。

保険算定種別 遠隔による初診 電話等再診 オンライン診療
準備 使用機器 電話 or TV電話 電話 or TV電話 TV電話
事前届出 不要 不要 必要(厚生局への届け出)
診療計画書

同意取得
不要 不要 必要
COVID-19への緊急措置
これまで注1の医学管理料を算定していた患者は、計画書・同意サインなしでも可能
準備するもの 電話機器・患者の電話番号・処方箋のFAX等
(TV電話を使用する場合は、そのツール)
電話機器・患者の電話番号・処方箋のFAX等
(TV電話を使用する場合は、そのツール)

【医療機関側】
患者へTV電話ツールを通知・診察日の調整・診察に用いるPC・テレビ電話が可能な環境

【患者側】
スマートフォンやPC・テレビ電話可能な環境

対象 対象疾患 初診患者 再診患者
(対象疾患は限定されない)
再診患者
(対象疾患は限定されないが、保険算定上注1の疾患が中心となる)
診療報酬 診療報酬
本来
原則禁止
COVID-19への緊急措置
既に診療継続中の患者が他疾患で受診
訪問診療と遠隔診療の組み合わせ
規定なし
本来
※本来は、定期的なフォローの診察を想定していないため、処方(箋)料は算定されないことが多い
COVID-19への緊急措置
注1の医学管理料を算定する患者
左記以外の患者
訪問診療と遠隔診療の組み合わせ
本来
注1の医学管理料を算定する患者
左記以外の患者
COVID-19への緊急措置
注1の医学管理料を算定する患者
左記以外の患者
訪問診療と遠隔診療の組み合わせ
備考 注意事項は上記「COVID-19緊急対応と遠隔診療」の項を参照 TV電話を使っても、「電話等再診」として算定することは可能。患者の状態の観察を行う上でも、電話よりもTV電話の方が望ましいと考えられる。 保険算定での注意点は、下記のオンライン診療に関する注意事項参照。
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オンライン診療の算定対象となる、各種医学管理料(注1)

外来の場合

病床200床未満 病床制限なし
名称 届出 名称 届出
特定疾患療養管理料
生活習慣病管理料
不要 てんかん指導料
難病外来指導管理料
慢性頭痛
不要
地域包括診療料
認知症地域包括診療料
必要 糖尿病透析予防指導管理料
小児科療養指導料
必要
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在宅の場合

病床制限なし
名称 届出
在宅時医学総合管理料 不要
精神科在宅患者支援管理料
在宅自己注射指導管理料
必要
※ 慢性頭痛患者の診療は、脳神経外科もしくは脳神経内科の経験を5年以上有する医師又は慢性頭痛のオンライン診療に係る適切な研修を受けた医師が行う。

電話やTV電話の診療を行う際、初めに決めるべき事項

遠隔診療を行う場合、医療機関としてまず決めるべき内容は、以下の3点です。

  • 使用機器:電話 vs TV電話
  • 初診から遠隔診療を行う vs 再診のみとする
  • 訪問診療での遠隔診療をTV電話で行うか
使用機器:電話 vs TV電話

診察上は視覚情報を得られるTV電話のほうが安全性が高いと考えられます。患者の全身状態や顔色を把握できるため、診察時医師側にも安心感があります。一方、患者へのTV電話ツールの案内などの壁を考えると、高齢者対象の場合や遠隔診療開始当初などは電話での診察で始めることも考えられます。

使用機器:電話 vs TV電話
初診から遠隔診療を行う vs 再診のみとする

遠隔での初診に関しては、各医師により実施可否の判断が異なると思われます。初診から行うにしても、電話だけでは診察上の安全性は高いとは言えず、せめてTV電話で実施したいと思われる方もいるでしょう。いずれにせよ、患者にとっての安全性を担保しながら進めていくことが求められます。

初診から遠隔診療 vs 再診のみ
訪問診療での遠隔診療をTV電話で行うか

訪問診療を行われている医療機関にとっては、COVID-19の特別措置に関わらず、TV電話によるオンライン診療を行うことのメリットが大きいと考えられます。電話では得られない、自宅の患者の様子が見られるだけでなく、保険上も「電話等再診(73点)」ではなく「オンライン在宅医学管理料(100点)」が算定できます(2020年4月より、月2回訪問の場合も算定可能となりました※5)。訪問診療を行っている医療機関は、厚生局への申請のうえで、TV電話によるオンライン診療を行うことが勧められます。

電訪問診療での遠隔診療
電話等再診を選ぶべきか、オンライン診療を選ぶべきか

遠隔診療を行う場合の、医療機関の準備

遠隔診療を新たに始める場合は以下のような準備が必要です。

遠隔診療による初診・電話等再診 オンライン診療
厚生局へ、オンライン診療を行う旨を届け出 不要
遠隔診療の対象患者の確認
患者とのTV電話ツールの選定 (TV電話を使う場合必要)
患者へのTV電話ツールの通知 (TV電話を使う場合必要)
看護師・医療事務などへの情報共有・運用調整
患者への遠隔診療の受診希望聴取・予約調整
処方箋・処方薬の受け渡し方法の確認
患者からの支払い方法の検討
診療計画書の作成と同意取得 不要 COVID-19による
一時的な措置では不要
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オンライン診療の診療報酬の施設基準、算定基準

訪問診療において、オンライン在宅医学管理料の算定や、COVID-19による一時措置が終了した後もオンライン診療を継続する場合には、以下のような施設基準を行う必要があります。

施設基準
  • 厚生労働省の定める情報通信機器を用いた診療に係る指針(ガイドライン)等に準拠していること
  • 1月あたりの再診料等(電話等による再診は除く)及びオンライン診療料の算定回数に占めるオンライン診療料の割合が1割以下であること(一時的な措置の間は、割合による制限は撤廃)
  • 患者の急変時等の緊急時には、患者が速やかに受診できる医療機関に おいて対面診療を行えるよう、事前に受診可能 な医療機関を患者に説明 した上で、当該計画の中に記載しておくこと
算定基準
  • 上記の注1の医学管理料を算定している初診以外の患者(一時的な措置の間は撤廃)
  • 初診から3カ月以上経過していること(一時的な措置の間は撤廃)
  • 対面による診療とオンラインによる診察を組み合わせた診療計画を作成し(COVID-19による一時的な措置では、この診療計画がなくても算定可能)、その内容を診療録に添付していること
  • 当該計画に沿った計画的なオンライン診療を行った際には、 当該診察の内容・診察を行った日、診察時間などの要点を診療録に記載すること
  • 対面診療から次回の対面診療までは3月以内に実施
  • 当該保険医療機関内で診察をおこなうこと
  • 対面と同一の医師がオンライン診療をおこなうこと
  • 予約に基づく診察による特別の料金の徴収はできない(ただし、情報通信機器の運用に要する費用については、サービス等の費用として別途徴収できる)
  • オンライン診察時に、投薬の必要性を認めた場合は、処方料または処方箋料を別に算定できる

実際の遠隔診療までの実施手順

遠隔診療を行う際の、実際の運用フロー例を紹介します。

準備編
  • 1.再診患者が来院し、次回外来の遠隔診療を希望した場合
  • 2.再診患者の来院前や自己中断例に、遠隔診療の希望を聴取する場合
遠隔診療編
  • 3.実際の電話/TV電話による診療フローの例

準備編 1.再診患者が来院し、次回外来の遠隔診療を希望した場合

医療機関に来院された患者のうち、次回の再診に関して、遠隔診療を希望されるパターンです。
COVID-19の重症化リスクが高い患者などを中心に働きかけ、院内での感染リスクを下げる・医療機関に来院される際の負担軽減を図る際に有効です。

再診患者が来院し、次回外来の遠隔診療を希望した場合 ※横にスクロール出来ます。

準備編 2.再診患者の来院前や自己中断例に、遠隔診療の希望を聴取する場合

再診予定の患者を能動的にリストアップし、患者から遠隔診療を希望された場合に実施するパターンです。再診予定の患者だけでなく、自己中断となっている患者などへの働きかけに有効です。

再診患者の来院前や自己中断例に、遠隔診療の希望を聴取する場合 ※横にスクロール出来ます。

実践編 3.実際の電話/TV電話による診療フローの例

診察当日の運用フローを示します。
下の図で示せていない診察後の注意点としては、処方箋の取り扱いと、診察料の課金があります。
処方に関して、遠隔診療を行った後に院内処方の場合は、処方薬を患者宅へ配送。院外処方の場合は、処方箋を薬局などへFAX・郵送等します。
COVID-19に対する一時的な措置として、院外処方箋は薬局へFAXなどで送付した後、その薬局へ郵送などする対応で可能(患者へ直接送る必要はない)とされています(上記「COVID-19の感染拡大を受けた一時的な薬剤配送の措置」を参照)。
また、診察料(自己負担分)の支払いに関しては、以下のような方法があります。

  • 後日、対面での診察時にまとめて請求する
  • 患者宅などへ振り込み書などを郵送し、振り込んでもらう
  • オンライン診療のベンダーなどを活用し、オンライン決済を行う
実際の電話/TV電話による診療フローの例 ※横にスクロール出来ます。

今回は、遠隔診療の概要と、COVID-19の感染拡大を背景とした一時的な措置を紹介しました。
最前線の現場に立たれる、医療機関の皆さまのお役に立てますと幸いです。

参考リンク

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